Reizigersvaccinatie
Reizigersvaccinatie
Dokter Verstijnen is reizigersdokter. Dat betekent dat u voor al uw vaccinaties inclusief gele koorts terecht kunt. Reizigersvaccinaties en het consult wat hierbij hoort worden zelden vergoed door uw zorgverzekeraar. U krijgt van ons een rekening thuisgestuurd wanneer de vaccinaties gezet zijn.
Let op: Ben u geen patiënt hier in de praktijk dan is het helaas niet mogelijk om hier vaccinaties te halen.
Tarieven consult
| Reizigersconsult + adviezen |
€ 20,00 |
| Herhalingsconsult* |
€ 10,00 |
| Vaccinatieboekje geel |
€ 5,00 |
*Bijvoorbeeld voor het herhalen van een hepatitis A vaccin waardoor u levenslang beschermt bent.
Tarieven vaccinaties
Vaccinaties (kosten per injectie):
| Hepatitis A |
€ 52,95 |
| Hepatitis A jr. |
€ 39.95 |
| Hepatitis B |
€ 39,95 |
| Hepatitis B jr. |
€ 39,95 |
| Hepatitis A + B |
€ 59,95 |
| Hepatitis A + B jr. |
€ 59,95 |
| DTP |
€ 24,95 |
| BMR |
€ 34,95 |
| Buiktyfus |
€ 34,95 |
| Gele koorts |
€ 44,95 |
| Meningokokken |
€ 64,95 |
| Rabies |
€ 74,95 |
| Teken encefalitis (FSME) |
€ 56,95 |
| Japanse encefalitis |
€ 134,95 |
Als u in aanmerking wilt komen voor vaccinatie, dan kunt u het onderstaand formulier invullen.
Wij verzoeken u enkele dagen na het invullen te bellen met de assistente of duidelijk is welke vaccinaties u nodig heeft. Dan kan voor het zetten van de vaccinatie(s) en het ontvangen van adviezen een afspraak gepland worden.
Als u in aanmerking wilt komen voor vaccinatie, dan kunt u het onderstaand formulier invullen.
Wij verzoeken u enkele dagen na het invullen te bellen met de assistente of duidelijk is welke vaccinaties u nodig heeft. Dan kan voor het zetten van de vaccinatie(s) en het ontvangen van adviezen een afspraak gepland worden.
|
Persoonsgegevens
|
| Naam (*) |
|
Voorletters (*) |
|
| Geslacht (*) |
Man Vrouw |
Gewicht (kg) (*) |
|
| Adres (*) |
|
|
|
| Postcode (*) |
|
|
|
| Woonplaats (*) |
|
|
|
| Telefoonnummer (*) |
|
|
|
| Geboortedatum (*) |
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31Maand
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
November
DecemberJaar
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916 |
|
|
| Geboorteplaats |
|
|
|
| E-mailadres |
|
|
|
|
|
Reisgegevens
|
| Vertrekdatum (*) |
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31Maand
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
November
DecemberJaar
2025
2024
2023
2022
2021 |
| Bestemming 1 (*) |
|
Verblijfsduur 1 (*) |
|
| Bestemming 2: |
|
Verblijfsduur 2: |
|
Route/tussenstops/
overige landen: |
|
Reden reis (vakantie/
zakelijk/overig): |
|
Verblijfsomstandig-
heden (primitief/luxe): |
|
| Soort reis: |
Groepsreis Individueel |
|
|
Vaccinatiegegevens
|
| Bent u eerder gevaccineerd? |
Ja Nee |
| Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? |
|
| Heeft u problemen gehad na vaccinaties? |
Ja Nee |
| Opmerkingen: |
|
| Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? |
Ja Nee |
|
Zo ja, graag meenemen. |
| Heeft u eerder malariapillen gehad? |
Ja Nee |
| Zo ja, welke malariapillen? |
|
| Bijwerkingen gehad van de malariapillen? |
Ja Nee |
|
|
Medische gegevens
|
| Lijdt u aan een ernstige ziekte? |
Ja Nee |
| Bent u onder controle van een specialist? |
Ja Nee |
|
| Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad): |
|
| Depressie of psychische problemen? |
Ja Nee |
| Diabetes mellitus (suikerziekte)? |
Ja Nee |
| Epilepsie? |
Ja Nee |
| Hartziekten? |
Ja Nee |
| Hepatitis (geelzucht)? |
Ja Nee |
| HIV / Aids? |
Ja Nee |
| Longziekten? |
Ja Nee |
| Maag-darmklachten of -operaties? |
Ja Nee |
| Nierziekten? |
Ja Nee |
| Psoriasis? |
Ja Nee |
| Stollingsstoornissen? |
Ja Nee |
| Is uw milt verwijderd? |
Ja Nee |
| Gebruikt u regelmatig medicijnen? |
Ja Nee |
| Zo ja, welke? |
|
| Gebruikt u de pil? |
Ja Nee |
| Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens? |
Ja Nee |
| Geeft u borstvoeding? |
Ja Nee |
| Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? |
Ja Nee |
| Zo ja, welke? |
|
| Bent u allergisch voor andere stoffen? |
Ja Nee |
|
|
|
|
|
|
|
| Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord. |
|
| (*) Deze velden zijn verplicht. |
|
|
|
|
|
